INTAKEFORMULIER KIND EN JEUGD

Geachte heer/mevrouw,

U heeft uw kind aangemeld bij Raadthuys GGZ. We hebben een eerste gesprek met u gepland of zullen dat op korte termijn plannen, waarin we uw hulpvraag gaan verkennen. Het zou fijn zijn als u het formulier zo snel als mogelijk ingevuld (digitaal) opstuurt zodat uw aanmelding kan worden besproken in het kind & jeugd team.

Voor- en Achternaam kind: *

Geboortedatum *

Gezinssamenstelling (ouder(s) / verzorger(s) )

Naam ouder/verzorger: *

Geboortedatum *

Geboorteland *

Gezinslid toevoegen Gezinslid weghalen

Gezinssamenstelling (broer(s) / zus(sen) )

Naam broer/zus

Geboortedatum

Geboorteland

Toevoegen Verwijder

Overige betrokkene(n)

Naam

Bijv. school, andere professionals

Betrokkene toevoegen Betrokkene weghalen

Aanmelding

Wie heeft u naar de praktijk verwezen? *

Naam huisarts *

Wat verwacht u van de hulp bij ons? *

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.